Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия)

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА (НТН) или ТРИГЕМИНАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ – хроническое заболевание, которое обычно поражает людей среднего и пожилого возраста и характеризуется жестокими приступообразными болями в области глаза, носа, губ, челюстей, лба или волосистой части головы. Эти атаки мучительных болей могут вызываться такими обычными действиями, как чистка зубов, наложением макияжа или даже внезапным дуновением ветра. НТН часто считают самым мучительным заболеаванием. К счастью, с НТН можно справиться – это заболевание хорошо поддается лечению при правильном подходе и внимательном наблюдении за пациентом.

ЧТО ТАКОЕ НТН?

« Невралгия тройничного нерва» - буквально значит «боль в тройничном нерве».

Тройничный нерв - самый большой из 12 пар черепных нервов человека. У человека 2 тройничных нерва – левый и правый. Каждый из них обеспечивает чувствительность на своей половине лица. Правый тройничный нерв поражается чаще, чем левый, а ещё реже поражаются оба нерва одновременно. Каждый тройничный нерв имеет 3 ветви, которые обеспечивают проведение чувствительности от верхней, средней и нижней частей нашего лица к специальным центрам головного мозга. Верхняя ветвь (так же она называется первой или глазной) обеспечивает чувствительность глаза, брови, лба и волосистой части головы. Изолированное поражение этой ветви встречается в 4 % случаев. Гораздо более часто поражаются средняя и нижняя ветви тройничного нерва. Средняя ветвь (она так же называется второй или верхнечелюстной) проводит наши ощущения с верхней губы, верхних зубов, верхней десны, щеки, нижнего века, боковой поверхности носа. Нижняя ветвь (она же третья или нижнечелюстная) обеспечивает чувствительность нижней губы, нижних зубов, нижней десны, половины языка.

ПРИЧИНА НТН

Хотя в настоящее время нет универсальной теории, объясняющей причину НТН, большинство специалистов считают, что это заболевание возникает, когда тройничный нерв сдавливается кровеносным сосудом – возникает так называемая васкуллярная компрессия. Это сдавление приаодит к тому, что повреждается защитное покрытие нерва – миелиновая оболочка. В результате повреждения миелиновой оболочки нерв начинает передавать мозгу « извращенные » сигналы, подобно испорченной телефонной линии и в результате даже легкое прикосновение к лицу воспринимается мозгом, как резкое и болезненное. Существуют и другие причины тройничной невралгии – например, опухоли или рассеянный склероз – но это встречается крайне редко. НТН легко может быть диагносцирована стоматологом или терапевтом, если врач хорошо знает признаки и симтомы этого заболевания. НТН обычно встречается у людей среднего и пожилого возраста. Так как НТН чаще поражает 2 и 3 ветви тройничного нерва (т. е. боли распространяются в области верхней и нижней челюстей), то пациенты обычно связывают возникновение болей с больными зубами и сначала обращаются к стоматологу.

Пациенты обычно помнят, как у них началась НТН. Она может начаться неожиданно или после легких внешних раздражений (легкое прикосновение, дуновение ветра, чистка зубов). Начало приступа обычно сравнивают с «ударом тока» или «ударом иглой». Пациенты описывают эту боль, как «самую страшную боль в мире». Эта жестокая пронзающая боль длится несколько секунд или минут, приступы болей могут повторяться много раз в течение часа и становиться всё чаще. За периодами обострений могут следовать периоды облегчения, когда боль не беспокоит в течении недель или месяцев. К сожалению, эти периоды облегчения заканчиваются и часто приступы ТН становятся более частыми, жестокими и захватывают всё большую поверхность лица. Иногда у пациентов может быть постоянная ноющая или жгущая боль, на фоне которой случаются и приступы пронзающей боли.

У некоторых больных усиление или ослабление болей связано с изменением положения тела. Например, приступы болей реже встречаются ночью, но некоторые отмечают, что когда они бодрствуют, боли сильнее в положении лёжа. Но впрочем, это неспецифические тесты для НТН.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Многие пациенты считают, что НТН может быть эффективно вылечена с помощью медикаментов. Медикаментозное лечение НТН должно быть начато сразу, как только поставлен диагноз. Хотя боли могут уменьшится или исчезнуть, медикаменты должны приниматься постоянно для предотвращения приступов НТН. Периодический прием лекарств неэффективен, а резкое прекращение их приема может вызвать различные побочные эффекты. Если проявлений НТН нет в течении 4-6 недель, препараты могут быть постепенно отменены.

Медикаменты, которые наиболее эффективны при НТН называются «антиконвульсанты», потому что их так же применяют для предотвращения судорожных приступов при эпилепсии. Анальгетики (начиная от аспирина, анальгина и кончая наркотиками) при ТН неэффективны, так как болевые атаки возникают внезапно, а постоянный прием анальгетиков (особенно наркотиков) крайне опасен. Действие антиконвульсантов основано на подавлении «извращенной» активности НТН. Наиболее частые побочные действия антконвульсантов это головоружение, сонливость, забывчатость, шаткость походки, тошнота. Более серьёзные осложнения встречаются реже и включают в себя анемию, токсическое поражение печени, почечную недостаточность.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) – самый распространенный препарат, применяемый при НТН. Как показывают клинические исследования он эффективен у 60% пациентов с НТН. Хороший эффект от применения финлепсина является одним из тестов для установления диагноза НТН.

Фенитоин (дилантин) - часто применяется у пациентов, плохо переносящих финлепсин. Он так же применяется при неотложной помощи пациентам с приступом НТН, так как есть его форма, которую можно вводить внутривенно. Фенитоин меннее эффективен, чем финлепсин, но пожилые пациенты переносят его легче, чем финлепсин.

Баклофен (лиоресал) - этот препарат не является антиконвульсантом, это мышечный релаксант. Обычно применяется в сочетании с другими препаратами. Наиболее частый побочный эффект при его применении – сонливость.

Габапентин (тебантин, нейронтин) – препарат нового поколения из группы карбамазепина. Весьма эффективен при низкой частоте побочного действия. Достаточно дорог и имеет сложную схему приема.

Прегабалин (лирика) – препарат последнего поколения из группы карбамазепина. Дает хороший эффект у многих пациентов, имеет простую схему приема. Высокая стоимость препарата ограничивает его широкое применение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Только около 25% пациентов достигают длительного улучшения, принимая лекарственные препараты. Те пациенты, которым лекарственное лечение не приносит облегчения, или те, которые испытывают серьёзные побочные эффекты от приема медикаментов должны знать, что у них есть возможность хирургического лечения. Существует пять видов хирургических вмешательств при НТН. Все предложенные методы лечения имееют различную эффективность, но нужно помнить, что не один из них не имеет эффективности 100%.

Применяемые процедуры могут выполняться как амбулаторно (инъекционные блокады нерва), или требовать кратковременного пребывания в стационаре при хирургических вмешательствах. Выбор процедуры зависит как от состояния пациента, так и от подготовки врачей и технического оснащения стационара.

Четыре вида вмешательств относятся к деструктивным – они разрушают нерв, но не ликвидируют причину НТН. Это следующие процедуры:

1. Радиочастотная ризотомия (электрокоагуляция) - принцип этого метода состоит в том, что через кожу щеки подводят к тройничному нерву специальный электрод, который нагревается до определенной температуры. При этом разрушается часть волокон тройничного нерва (болевые волокна). Недостатком этого нерва является выраженное онемение на лице и достаточно частый рецидив болей, причем порой они могут быть более выраженными, чем до этой процедуры.
2. Глицероловая ризотомия –принцип вмешательства похож на радиочастотную ризотомию, только вместо электрода используется глицерол (специальный препарат, содержащий спирт). Введение глицерола вызывает повреждение части волокон тройничного нерва. Онемение при этом методе выражено меньше, но число случаев возврата болей достигает 50%.
3. Баллонная компрессия- так же чрескожний метод лечения, при нём к тройничному ганглию(центральная часть нерва, ответственная за передачу болевых импульсов) подводят баллон, который надувают и оставляют на несколько минут. Затем баллон спускают и извлекают из полости тройничного ганглия. За то время, что ганглий подвергается воздействию надутого баллона (давлению) в нем происходит гибель болевых волокон тройничного нерва. Эта процедура требует кратковременного пребывания в стационаре. Недостатки у этого метода те же, что и у выше перечисленных - наличие зоны онемения на лице и частые рецидивы болей.
4. Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) – лучевой метод лечения. Тройничный нерв подвергается мощному гамма-облучению, что вызывает его частичную деструкцию. Для пациентов привлекательно, что это амбулаторная процедура без разрезов и проколов кожи. К недостаткам относится низкая эффективность процедуры (положительный эффект у 60% пациентов), отсроченный результат (боли регрессируют не сразу, а через 1-2 месяца), высокая стоимость, а так же возможный риск возникновения злокачественных новообразований после облучения.

Принципиально другим методом лечения является МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ. Этот метод лечения является нейрохирургической операцией, но зато он дает максимальный процент выздоровления (до 90%) и минимальную вероятность возврата болей. Как вы помните, причиной НТН является сдавление корешка тройничного нерва сосудом, что приводит к травматизации нерва и развитию в нём демиелинизирующих изменений. Эффективность этой операции высока, потому что она устраняет непосредственную причину: конфликт между корешком тройничного нерва и кровеносным сосудом, а следовательно достигается стойкое выздоровление.

МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ проводится под общим наркозом в условиях хорошо оснащенной операционной. Эта операция обязательно проводится с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Пациент укладывается на бок. Под общим обезболиванием позади уха делается небольшой разрез кожи и маленькое окно в височной кости. Затем, используя микроскоп и микрохирургический инструментарий, нейрохирург находит место конфликта между корешком тройничного нерва и кровеносным сосудом – они осторожно разделяются и между ними укладывается специальная мягкая прокладка из тефлона. Давление сосуда на нерв ликвидируется. При этом и сам нерв и все кровеносные сосуды остаются неповрежденными. Подготовка к операции и послеоперационный период требуют пребывания в нейрохрургическом отделении около 5 дней. Преимуществом данного метода лечения является отсутствие неприятного онемения на лице и высокий уровень излечения от НТН.